(Foto vía VisualHunt)
por Omaya Sosa Pascual y Jeniffer Wiscovitch
SAN JUAN, Puerto Rico — Las muertes en Puerto Rico han aumentado durante los pasados tres meses pese a los pocos fallecimientos por COVID-19 reportados en la isla y a la reducción en las fatalidades por accidentes y crímenes debido al encierro por la cuarentena, en comparación con el 2019, encontró el Centro de Periodismo Investigativo (CPI).
Esto, contrario a lo dicho públicamente por el secretario de Salud, Lorenzo González Feliciano y por la directora del Registro Demográfico, Wanda Llovet, la primera semana de mayo cuando Salud envió a los medios de comunicación los datos de las muertes de marzo y abril, sin hacer la salvedad de que aún estaban significativamente incompletos. El 5 de mayo, el secretario González Feliciano dijo en el programa Jugando Pelota Dura que las muertes para el mes de abril eran 1,750, “cuando nosotros, típicamente en Puerto Rico tenemos 2,500 muertes por mes”.
“¿Cómo explicar eso? Potencialmente disminución en crimen, disminución en otras condiciones, pero lo que se ha hecho en Puerto Rico ha producido un impacto significativo en el número de muertes absoluto”, continuó.
A este miércoles, 10 de junio, la cifra de muertes para abril ya sumaba 2,358 fallecidos, o sea 608 más muertes que las citadas por el Secretario.
Asimismo, en declaraciones a El Nuevo Día, Llovet indicó que las defunciones totales para los meses de marzo y abril no reflejaban un aumento en comparación con el año pasado. Aunque en ese momento aceptó que la cifra pudiera cambiar, no aclaró que faltaban, mínimo, cerca de una tercera parte de los casos debido al tiempo que toma el tracto de la documentación de defunción.
Luego de no haber contestado preguntas del CPI, enviadas desde el lunes, sobre sus declaraciones sobre las muertes en Puerto Rico e inconsistencias en las cifras del dashboard del COVID-19, el miércoles el Secretario de Salud hizo una conferencia de prensa para anunciar cambios a esta plataforma. Ahora no reportará las muertes totales vinculadas a COVID-19 en conjunto, sino que informará las muertes confirmadas por prueba molecular y las sospechosas, incluyendo las que tengan prueba serológica positiva, aparte.
“En ese momento, ese era el número que teníamos”, dijo González Feliciano y continuó para aclarar esta vez que, “típicamente” hay que esperar al menos 30 días después de que culmine el mes para tener un número certero.
Sin embargo, insistió que era válido usar los datos en aquel momento “porque ese es el número que existía y el número que se reportó”, y minimizó el hecho del aumento en las muertes en Puerto Rico durante el periodo de la pandemia. “El aumento no es transcendental y tampoco se le puede adjudicar a COVID”, indicó. No obstante reconoció que una de las cosas que se está hablando en el mundo en relación al COVID-19 es el tema de las muertes en exceso, que aún no tienen explicación.
Aunque todavía no se ha hecho un análisis a profundidad del alza detectada por el CPI en la base de datos del Registro, datos preliminares de los cuerpos llevados al Negociado de Ciencias Forenses (NCF) apuntan a un aumento significativo en las muertes repentinas en las residencias, en vez de en los hospitales, que estuvieron casi vacíos durante ese periodo, y a causas de muerte que han sido asociadas a enfermedades del corazón.
Las dificultades con la información y subreportes en las muertes durante la pandemia del COVID-19 han sido patentes en distintas partes del mundo desde que la pandemia inició en diciembre en Wuhan, China, por factores como limitaciones y avances en el conocimiento sobre el virus, deficiencias en los procesos de recogido e informe de datos, los protocolos que se han utilizado para hacer las pruebas, y la disponibilidad y efectividad de las pruebas diagnósticas. El subreporte de muertes debido a estos factores ha sido documentado ya en Estados Unidos y otros países como Chile, que revisó el domingo su estimado de víctimas agregando otras 653 fatalidades.
Tres infectólogos consultados por el CPI no se sorprendieron con el hallazgo e indicaron que el aumento en muertes durante la pandemia, pese a los bajos censos en los hospitales, tiene varias explicaciones posibles.
El Dr. Armando Torres, del Sistema de Salud Menonita, enfatizó que mucho sobre el comportamiento del virus y sobre la efectividad de las pruebas —tanto la molecular como la serológica— se ha ido aprendiendo sobre la marcha y el personal médico ha tenido que ir haciendo ajustes. Uno de los factores más importantes, sostuvo, es el timing o momento en que se hace la prueba. Dependiendo de ello, aumentan notablemente las posibilidades de falsos negativos, o sea personas infectadas que no dan positivo a la prueba.
Al menos siete estudios indican que la prueba molecular o PCR, la que detecta la presencia del virus activo, es muy acertada durante los primeros ocho días desde la exposición al virus, pero su sensitividad baja notablemente a partir del noveno día, dijo Torres. Los síntomas en los pacientes con COVID-19 comienzan el día cinco, por lo que hay una ventana de tres días para hacer la prueba con un resultado óptimo. Por el contrario, la efectividad de la prueba serológica —que no es diagnóstica, sino de anticuerpos— es mayor a partir del día 14 de exposición, agregó.
A estas limitaciones se agregan las dificultades como la toma de muestra de la prueba molecular, así como el hecho de que el virus con el tiempo sale de la nariz para alojarse en órganos internos como los pulmones, y la calidad de la marca, mencionó Torres al señalar que algunas pruebas aprobadas de manera expedita inicialmente por la Administración Federal de Drogas y Alimentos (FDA) eventualmente demostraron ser poco efectivas.
“Todas esas variables pueden hacer que la prueba salga falsamente negativa. Son muchos factores”, agregó Torres al enfatizar que si se hace solo una de las pruebas, debe de ser la molecular.
El galeno explicó que los infectólogos utilizan cuatro criterios para diagnosticar COVID-19: la sintomatología; los laboratorios y placas; la prueba molecular; y la prueba serológica. Si un paciente presenta los tres primeros criterios compatibles con COVID-19, pero arroja negativo en la prueba molecular, o si no se pudo hacer la prueba, prevalece el juicio del médico y su postura es que ese caso hay que identificarlo como sospechoso o probable de COVID-19 y se debe contar, según las guías del Centro para la Protección y Detección de Enfermedades (CDC).
Su colega infectólogo del hospital Auxilio Mutuo, Miguel Colón, sostuvo que en su caso requeriría que el paciente arroje positivo en los dos tipos de anticuerpos en la prueba serológica (IGM e IGG) y muera por una causa cardíaca, cerebrovascular o una pulmonía viral, para asociar el deceso al virus si la prueba molecular es negativa. Colón reconoció que hay diferencias y debate entre los infectólogos en cuanto a cuáles muertes deben de ser asociadas con COVID-19 y cuáles no. Dadas estas diferencias, el Departamento de Salud y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas desarrollaron un documento llamado Guías de Diagnóstico COVID-19 el pasado 29 de mayo, pero el CPI supo que no hay consenso sobre las mismas y no son obligatorias.
No obstante, ambos galenos señalaron que deben haber muertes de pacientes COVID-19 no asociadas a problemas respiratorios ya que el virus, además de atacar los pulmones, produce una reacción inflamatoria severa que afecta otros órganos del cuerpo y que produce complicaciones del corazón y cerebrovasculares.
“Por la experiencia con la influenza, hemos visto que es una enfermedad que produce inflamación generalizada o sistémica, que afecta otros órganos aparte de los pulmones, y uno de los sistemas más afectados es el sistema cardiovascular. Han habido arrestos, arritmias fatales, derrames cerebrales. Mucha, mucha enfermedad por inflamación, y eso mismo puede estar ocurriendo con coronavirus. La capacidad de inducir inflamación por parte del COVID-19 es de tres a cuatro veces más altas que influenza”, señaló Torres.
Explicó que esto puede ocurrir sin que el paciente desarrolle todo el cuadro de síntomas y sin tener la prueba. O sea, sin que nadie se dé cuenta.
Por su parte, Colón sostuvo que, en su experiencia, han sido más severas las complicaciones cardíacas que las respiratorias entre los pacientes COVID-19 que ha tenido a su cargo. Asimismo, indicó que el aumento en la mortalidad general en Puerto Rico podría tener que ver con la descompensación de pacientes crónicos durante los dos meses de cuarentena en los que el Gobierno cerró los servicios médicos electivos y los pacientes no acudían al hospital por miedo al virus.
“Los pacientes le tenían terror a venir a los hospitales”, afirmó.
El presidente de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas, el Dr. Lemuel Martínez, coincidió en que esta es una posible explicación, así como los casos de COVID-19 no diagnosticados, aunque en menor grado. Indicó que es importante analizar los datos y, si el exceso de muertes se correlaciona al periodo de cuarentena, deben de asociarse, aunque de manera indirecta, al virus.
“¿Quién lo mató, el infarto cardíaco o el COVID?”, cuestionó. “Esas muertes hay que relacionarlas al COVID porque afecta y hay que considerarlas para articular una mejor respuesta si hay una segunda ola”, respondió.
Otro de los factores que puede haber incidido son las inconsistencias en la realización de pruebas moleculares en las facilidades hospitalarias. Según fuentes del CPI, desde el inicio de la pandemia en los hospitales se han estado haciendo relativamente pocas pruebas, principalmente a pacientes hospitalizados, por la falta de disponibilidad, por el costo y el bajo reembolso de los planes médicos, y por la forma en que funcionan las salas de emergencia privadas.
Martínez reconoció estas limitaciones y explicó que entre el 80% y el 85% de los pacientes con síntomas compatibles con COVID-19 que acuden a sala de emergencia no son hospitalizados porque no tienen criterios, o sea sus síntomas no son suficientemente severos y las Guías de Diagnóstico COVID-19 indican que la recuperación de estos debe de ser en el hogar. Tan pronto el paciente sale del hospital, con instrucciones de hacerse la prueba, la facilidad pierde el contacto y corresponde al Departamento de Salud o a su médico primario, si tiene uno, darle seguimiento.
Por esta razón y por la escasa cantidad de pruebas moleculares que se han hecho en Puerto Rico, la Sociedad trajo a la atención del Secretario González Feliciano la necesidad tanto de desarrollar las guías para educar a los médicos como el que Salud asista económicamente a los hospitales para que puedan establecer la costosa infraestructura necesaria para procesar las pruebas y poder hacer más de ellas. Asimismo, plantearon que urge regular las tarifas y reembolsos de planes médicos de las pruebas PCR y nuevas tecnologías diagnósticas que sigan surgiendo, al menos durante la emergencia.
“Por eso nos volvimos a reunir con el Secretario para llevarle el mensaje de que es el momento de ir a pruebas que detecten el virus directamente y otras tecnologías”, señaló en referencia a la necesidad de desenfatizar el uso de las pruebas serológicas que ha mantenido el Gobierno. Aunque la respuesta fue buena, aún no han tenido respuesta sobre el aspecto económico y tarifario de la problemática.
En cuanto a las muertes atribuidas al COVID-19 en Puerto Rico, hay además una gran discrepancia entre los datos que el Departamento de Salud muestra en su dashboard y los del Registro, una dependencia de esa misma agencia.
Este miércoles, 10 de junio, el dashboard de Salud —que se nutre parcialmente del Registro— tenía 143 muertes por COVID-19; 80 vienen de las anotaciones de médicos en los certificados de defunción que procesa el Registro. Mientras, que la actualización de la base de datos que el Registro entregó al CPI el 22 de mayo, casi tres semanas antes, tiene 111 casos. Es decir, el dato más viejo del Registro, el de la base de datos, es 32 muertes mayor que el del dashboard que presuntamente se actualiza a diario, cuando debería de ser lo opuesto. Abordado con la pregunta sobre el por qué de la discrepancia, González Feliciano adujo este martes que el cambio en la forma de tabular que acaba de implementarse reducirá los casos de muertes confirmadas a 56, lo que hace que la brecha se reduzca a 25 fallecidos, pero prevalece la discrepancia.
Los 63 casos de muertes por COVID-19 en el dashboard —que el jueves se convertirán en los 56 diagnosticados con prueba molecular— son los únicos que han sido documentados con pruebas confirmatorias, según el Departamento de Salud, y esa cifra se ha mantenido sin cambiar desde el 31 de mayo.
Indicadores de pobreza relacionados a las muertes por COVID en Puerto Rico
Los datos en la base del Registro —que es la única disponible con información demográfica— arroja que las víctimas fatales del novel virus son mayoritariamente personas con baja escolaridad y bajos ingresos. El 75% de los 111 casos de muertes por COVID-19 no posee un grado universitario y el 62% tiene escuela superior o menor educación. Asimismo, un 41% no completó escuela superior, que es casi el doble de las personas que no completan dicho grado académico en Puerto Rico: un 24.5%, según la Encuesta sobre la Comunidad del 2019.
En cuanto al género de los fallecidos, 58% son hombres y 47% son mujeres. Esta proporción es inversa a la distribución de la población en Puerto Rico, pero cónsona con la tendencia mundial del COVID-19 donde los hombres están muriendo más que las mujeres.
Según una investigación preliminar del doctor Julio C. Hernández, catedrático e investigador del Recinto Universitario de Mayagüez (RUM) de la Universidad de Puerto Rico, donde evaluó los factores socioeconómicos asociados a las muertes por COVID-19, el grupo más grande que se afectó fueron personas que se encuentran fuera del mercado laboral, con 28% de las defunciones asociadas al virus.
Entre los trabajadores, los incrementos en el porcentaje de empleo en sectores tales como la manufactura, la venta al detal, la venta al por mayor, los servicios profesionales, los servicios educativos, y los de salud y administración pública “parecen generar incrementos en la probabilidad de muertes por COVID-19”, sostuvo el investigador.
La industria de la manufactura tuvo un 18.36% de los fallecimientos por COVID-19, y las restantes industrias tuvieron 7% cada una, a pesar de que permanecieron casi cerradas durante los meses analizados.
Su investigación, para la que utilizó los datos del Registro Demográfico entregados al CPI, también revela inicialmente que factores como “el porcentaje de población por debajo del índice de pobreza y el porcentaje de hogares con ingresos entre $10 a $15 mil [al año] parecen aumentar la probabilidad de que ocurran muertes por COVID-19”.
Este es un renglón socioeconómico con grandes retos en el cual una familia con tres miembros con este nivel de ingresos no cualifica para recibir ayudas gubernamentales tales como PAN y seguro médico público.
En cambio, las familias con ingresos aún menores, pero que reciben el programa PAN y cualifican para el plan de salud del Gobierno, tienen menor probabilidad de muertes por COVID-19, encontró Hernández.
Incrementan las muertes en Puerto Rico
Sobre el incremento en las muertes totales en Puerto Rico desde marzo, principalmente no atribuidas al COVID-19, al miércoles de esta semana, el Registro Demográfico reportó a través del dashboard 2,719 muertes totales en Puerto Rico para marzo, 2,358, para abril, y 2,270 para mayo, mes que aún debe de tener menos de la mitad de los casos entrados en el sistema. En comparación, en el 2019 hubo 2,534 en marzo, 2,325 en abril, y 2,489 en mayo, según el Registro Demográfico.
La información demográfica y de causa de muerte disponible surge de la Base de Datos de Mortalidad de Puerto Rico del Registro Demográfico, obtenida por el CPI mediante una demanda, que contiene la información de todas las defunciones ocurridas en la isla, las causas de muerte y los datos demográficos de los difuntos. El proceso de gestión de documentación entre médicos, el Negociado de Ciencias Forenses (NCF), agentes funerarios y la posterior revisión y entrada de datos por parte del equipo de trabajo del Registro toma dos semanas en la mayoría de los casos, y más de dos semanas en el 29% de los casos, según informó Llovet al CPI, por lo que la cantidad de muertes registradas en abril y, particularmente en mayo, están aún incompletas.
Aunque González Feliciano y Llovet conocen el tiempo que toma el proceso de registro de muertes, la primera semana de mayo ambos usaron una cifra significativamente incompleta del mes de abril, que en aquel momento reflejaba 1,711 muertes, para decir que las muertes en Puerto Rico se habían reducido en comparación con el 2019. La cifra de muertes para abril ya está en 2,358, rebasando la de 2019, y sigue aumentando todos los días con la entrada de casos que aún están siendo procesados.
La información brindada por los funcionarios, pareada con los bajos censos en los hospitales, dio la falsa impresión de que la pandemia estaba bajo control y se utilizó para infundir confianza y justificar la reapertura de la mayoría de los sectores económicos del país incluyendo la construcción, los centros comerciales, los restaurantes y las peluquerías. La gobernadora Wanda Vázquez Garced implantó esta reapertura también en contra de las recomendaciones de su propio Task force médico.
Dr. Mark Grabowsky, epidemiólogo quien ha trabajado en los Centros para la Protección y Control de Enfermedades (CDC), el Instituto Nacional de la Salud de Estados Unidos (NIH) y la Organización Mundial de la Salud (WHO), sostuvo el lunes en un taller virtual con periodistas que Puerto Rico no cumplió con las recomendaciones de la Casa Blanca para la reapertura que, a través del CDC sugirió esperar a dos semanas de bajas continuas en los contagios, y que le preocupa que la isla pueda ver un repunte en casos al igual que otros estados como Florida y Texas.
“Lo que estamos viendo es que Puerto Rico nunca experimentó la baja sostenida de 14 días. Es preocupante. Lo que estamos viendo es preocupante”, dijo Grabowsky sobre la curva de contagios en la isla.
Un análisis preliminar de los datos provistos por el NCF hecho por el CPI, apunta a que en marzo hubo un aumento de un 35% en las muertes repentinas en las residencias, y de un 48% en las muertes por enfermedades cardiacas, en comparación con 2019. Hubo cinco defunciones por complicaciones cerebrovasculares y una por pulmonía, cuando el año anterior el NCF no registró ninguna muerte en el hogar por estas causas.
En abril siguió la tendencia, con un aumento de un 41% en las muertes en los hogares, de un 27% en las causas relacionadas al corazón y de 86% en las cerebrovasculares. Además, hubo tres muertes por pulmonía, cuando en 2019 no hubo ninguna. Un estudio publicado el 27 de mayo en la revista de salud publica The Lancet encontró un aumento significativo en las muertes por infartos cardíacos fuera de los hospitales en París durante la pandemia y estimó que el cambio podría estar parcialmente relacionado a la infección con el virus, pero también a las medidas de cuarentena y a los disloques en el sistema de salud.
“La tendencia se ha mantenido. Yo estoy viendo un aumento consecutivamente en marzo y abril”, dijo la comisionada del NCF, María Conte, al CPI al señalar que aunque la cifra de mayo también fue elevada, no puede decir aún que refleja un aumento, pues los datos comparativos del 2019 —que tendrían que ser reconstruidos— no están disponibles.
Conte dijo que el NCF emitió una orden de compra para materiales necesarios que adapten su laboratorio al procesamiento de las pruebas de COVID-19 que están haciendo a cadáveres. (Dennis M. Rivera Pichardo | Centro de Periodismo Investigativo)
Sobre las posibles razones del aumento en muertes en los hogares, la funcionaria dijo que coincide con la apreciación de médicos y hospitales de que puede responder a condiciones crónicas no atendidas durante la cuarentena, pero puntualizó que se trata de una conclusión razonable, no científica.
“Nada es concluyente hasta el momento porque tampoco hay muchos datos”, sostuvo Conte.
Hasta la fecha, el Departamento de Salud ha dejado en manos de cada médico y hospital implantar sus propios criterios a la hora de determinar a quién se le hace la prueba y a quién no, y qué tipo de prueba se le hace. La propia agencia ha enfrentado serias dificultades en hacer y reportar la prueba de manera eficiente. El CPI ha consultado con media docena de expertos que lidian a diario en los hospitales con casos COVID-19 y encontró que cada institución y casi cada médico tiene su propio entendimiento sobre cuándo hacer las pruebas y cuándo atribuir una muerte al COVID-19.
“No hay un protocolo”, coincidió el Dr. Andrés Juliá Beltrán, epidemiólogo a cargo del rastreo de contactos en el Municipio de Yauco.
Según dijo en entrevista, hasta el momento ha visto “de todo”: hospitales que hacen solo la prueba serológica, otros que solo hacen la molecular, algunos que hacen ambas, y otros que no han hecho ninguna a pacientes que, a su juicio, se les debieron haber hecho pruebas.
Asimismo, indicó que su experiencia con el manejo de los datos sobre el COVID-19 por parte del Departamento de Salud ha sido negativa por el largo tiempo que le toma a la agencia divulgar la información de los resultados positivos que les envía en su dashboard, particularmente en el caso de las pruebas moleculares. En uno de ellos, Salud mostró el dato del resultado que envió el 28 de abril, el 28 de mayo, exactamente un mes después.
Otra de las incongruencias de los datos de Salud es que no coinciden tampoco con los de los municipios que han establecido sus propios programas de rastreo de contactos ante la incapacidad del Gobierno central de ejecutar esta estrategia. El Dr. Juliá sostuvo que los números de contagiados de Yauco y de todos los municipios que tienen programas establecidos en colaboración con el Puerto Rico Health Trust, son mayores a los que publica Salud.
“Epidemiológicamente, los datos del Departamento de Salud no tienen mucha utilidad. Si tuvieran utilidad, los municipios no estuvieran implantando su propio programa de rastreo”, opinó, e indicó que esa agencia está en proceso de entregar directamente los fondos federales para el rastreo a una treintena de municipios que quieren establecer sus programas.
